μηχανολόγου – μηχανικού
Στην επιστήμη μου και στην δουλειά μου απαγορεύεται από τους κανονισμούς να καταγράψεις το «τραγικό ανθρώπινο λάθος» ως αιτία ενός σοβαρού γεγονότος και να ξεμπερδεύεις. Είσαι υποχρεωμένος να ρωτήσεις ξανά και ξανά, γιατί δεν απετράπη το λάθος, γιατί δεν είχε γίνει αυτό που θα απέτρεπε την πιθανότητα ανθρώπινου λάθους, κοκ. Και για κάθε μια απάντηση που επικαλείται μια αιτία να ξαναρωτάς επίμονα γιατί συνέβη αυτή η αιτία και η αιτία της αιτίας. Οι γιαπωνέζοι μηχανικοί που είναι πρακτικοί μέσα στην εξαιρετική απλότητα τους, λένε ότι πρέπει να ρωτήσεις πέντε φορές («five why’s»), να σκάψεις δηλαδή τουλάχιστον πέντε επίπεδα πιο βαθειά κάθε μια αλυσίδα αιτιότητας που θα αναδύεται όσο ρωτάς, για να ανακαλύψεις τι πραγματικά φταίει. Λέγεται root cause analysis, ανάλυση ριζικών αιτίων, είναι τυπική επιστημονική μέθοδος που διδάσκεται στα πολυτεχνεία όλου του πλανήτη, και είναι υποχρεωτική από τους κανονισμούς, ειδικά όταν έχουμε να κάνουμε με ασφάλεια ανθρώπων.
Έτσι διαπιστώθηκε όταν έπεσαν τα δύο 737Max ότι η αιτία δεν ήταν το ανθρώπινο λάθος των πιλότων όπως ειπώθηκε αρχικά, ή μετά η δυσλειτουργία του συστήματος ευστάθειας, ή μετά «ανθρώπινο λάθος» των σχεδιαστών του συστήματος ευστάθειας, ή μετά «ανθρώπινο λάθος» των υπεύθυνων που βιάστηκαν να βγάλουν τα αεροπλάνα στον αέρα και πίεζαν τους σχεδιαστές να τελειώνουν κοκ. Κάθε ερώτηση οδηγούσε πιο βαθειά στις αλυσίδες της αιτιότητας μέχρι που έφτασαν στον Διευθύνοντα Σύμβουλο της Boeing και τις συνειδητές αποφάσεις του. Που δεν ήταν «ανθρώπινο λάθος». Δεν παραιτήθηκε από ευθιξία. Οδηγήθηκε σε παραίτηση γιατί είχε ουσιαστική ευθύνη.
Εδώ, ενώ τα πτώματα των θυμάτων είναι ακόμα ζεστά και οι μηχανικοί – εμπειρογνώμονες δεν έχουν ξεκινήσει καν την δουλειά τους, ειπώθηκε επισήμως και αρμοδίως ότι «όλα δείχνουν πως πρόκειται για τραγικό ανθρώπινο λάθος». Το οποίο στην επιστήμη μου και στην δουλειά μου, έχει την ίδια διαπιστωτική αξία με το να πεις ότι φταίει η κακιά μας η μοίρα και το ριζικό μας, ή το ότι οι πλανήτες ήταν ανάδρομοι.
Δεν υπάρχουν σχόλια:
Δημοσίευση σχολίου
Παρακαλούμε τα σχολιά σας να ειναι σχετικά με το θέμα, περιεκτικά και ευπρεπή. Για την καλύτερη επικοινωνία δώστε κάποιο όνομα ή ψευδώνυμο. Διαφημιστικά σχόλια δεν δημοσιεύονται.
Επειδή δεν υπάρχει η δυνατότητα διόρθωσης του σχολίου σας παρακαλούμε μετά την τελική σύνταξή του να ελέγχεται. Προτιμάτε την ελληνική γραφή κι όχι την λατινική (κοινώς greeklish).
Πολύ σημαντικό είναι να κρατάτε προσωρινό αντίγραφο του σχολίου σας ειδικά όταν είναι εκτενές διότι ενδέχεται να μην γίνει δεκτό από την Google (λόγω μεγέθους) και θα παραστεί η ανάγκη να το σπάσετε σε δύο ή περισσότερα.
Το σχόλιό σας θα δημοσιευθεί, το αργότερο, μέσα σε λίγες ώρες, μετά από έγκριση του διαχειριστή του ιστολογίου, ο οποίος είναι υποχρεωμένος να δημοσιεύει όλα τα σχόλια που δεν παραβαίνουν τους όρους που έχουμε θέσει στις παρούσες οδηγίες.
Υβριστικά, μη ευπρεπή και προπαγανδιστικά σχόλια θα διαγράφονται ή δεν θα δημοσιεύονται.